Neonatologia jest dyscypliną medycyny. Dokładnie mówimy tutaj o specjalności pediatrycznej. Zajmuje się najwcześniejszym okresem życia dziecka po urodzeniu. Jest to specyficzna dziedzina pediatrii, w której problemy wynikające z niedojrzałości układów i narządów noworodka przedwcześnie urodzonego mogą zagrażać jego zdrowiu i życiu.

Rys historyczny

Już w starożytności myśliciele wspominali w swoich pismach o problemach zdrowotnych wcześniaków. Opisywali niektóre z chorób pojawiających się u noworodków. Przed XVIII wiekiem noworodkami opiekowano się w domu. Taka forma opieki obejmowała również dzieci przedwcześnie urodzone i chore.

Od momentu rewolucji przemysłowej rola lekarza przy odbieraniu porodów była coraz częstsza. Jednak w większości przypadków nowo narodzonymi dziećmi nadal zajmowały się matki oraz położne. Realne początki współczesnej neonatologii nastąpiły dopiero w XIX wieku we Francji. To właśnie tam grupa reformatorskich lekarzy położników oraz pielęgniarek dała podwaliny do powstania dziedziny zajmującej się noworodkami.

Przełomowym wydarzeniem w historii neonatologii było powstanie pierwszego inkubatora przeznaczonego do opieki nad noworodkami urodzonymi przedwcześnie. Wszystkie rozpoczęło się od wyprawy dr Stéphane Tarniera do paryskiego ZOO. Lekarz zainteresował się inkubatorem w wylęgarni ptaków, który był stosowany do opieki nad pisklętami. Francuskiego położnik stworzył inkubator, który był drewniany i miał szklaną pokrywę. Wewnątrz był ogrzewany przez butlę z gorącą wodą. W szpitalu  inkubator został użyty po raz pierwszy w Paryżu w 1880 roku.

Wynalazek ten nie był traktowany poważnie przez środowisko medyczne. Dopiero działania dr Budina doprowadziły do pokazania urządzenia na Światowej Wystawie w Berlinie w 1896 r. To wydarzenie otworzyło powolną drogę do sukcesu tego urządzenia.

Inkubatory pojawiły się na wystawie dzięki zaangażowaniu niemieckiego lekarza Martina Couneya. To właśnie on po sukcesie w Berlinie wyruszył w trasę do USA, gdzie pokazywał nowatorski sprzęt na każdej większej wystawie handlowej. Aby inkubator trafił do kliniki, lekarz musiał go wcześniej spopularyzować.

DoktorCouney osiadł na Coney Island, gdzie w parku rozrywki Luna Park pokazywał, jako atrakcję, inkubatory i leżące tam maleńkie wcześniaki. Ludzie, którzy chcieli się przyjrzeć dzieciom, płacili 25 centów za oglądanie, a rodzice umieszczonych tam wcześniaków mogli bezpłatnie korzystać z inkubatorów.

Dzisiaj ta historia przeraża. Nie da się jednak ukryć, że poczynania Couneya ocaliły życie wielu noworodkom, jak również pozwoliły na popularyzację tego sprzętu w świecie.

Szczególne znaczenie dla medycyny miała działalność asystenta dr Tarniera, francuskiego położnika, Pierre Budina (1846-1907). Szczególnie opiekował się noworodkami, których życie było zagrożone. Zwracał uwagę na edukację kobiet w zakresie żywienia noworodka i utrzymywaniu higieny. Zachęcał do karmienia piersią i wyeliminowania z diety nowo narodzonych dzieci zanieczyszczonego bakteriami mleka krowiego.

Neonatologia

Jako nowa specjalizacja medyczna powstała około połowy lat 60. ubiegłego stulecia. Nazwa wywodząca się z języka łacińskiego oznacza nowo narodzony, czyli noworodek. Powstanie oddzielnej dziedziny były uzależnione od zastosowania respiratora i wdrożenia pełnego karmienia pozajelitowego.

Duże znaczenie w rozwoju tej nauki miały środki ułatwiające oddychanie. Nowe rozwiązania medyczne pozwoliły utrzymać przy życiu wcześniaki o coraz niższym w wieku ciążowym i niskiej wadze urodzeniowej. Nie małe znaczenie miał również rozwój powiązanej z neonatologią dziedziny, czyli ginekologii. Wśród szeregu czynników bezwartościowy okazał się rozkwit diagnostyki przedurazowej oraz leczenia i korekcji wad rozwojowych.

Galopujący postęp

Z całą pewnością zaobserwowany na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci bardzo intensywny rozwój medycyny jest nierozłącznie powiązany z postępem technologicznym. Również neonatologia może się poszczycić wyraźnymi zmianami, które dokonały się w ciągu ostatnich lat. Wśród najbardziej znaczących postępów podkreślić należy wzrost wskaźnika przeżywalności noworodków o niewiarygodnie niskiej masie ciała (na przykład 500-750 g). Pomimo tego, że neonatologia jest stosunkowo nową dyscypliną pediatrii, to warto podkreślić, że rozwój ten jest widoczny również w Polsce.

Neonatologia jest specyficzną dziedziną pediatrii, ponieważ lekarz neonatolog musi znać sytuacje związane z przebiegiem ciąży. Biorąc pod uwagę mnogość czynników, które mogą wpływać na noworodka, neonatolog musi mieć podstawową wiedzę z zakresu zdrowia kobiety, w tym:

• położnictwa,
• fizjologii,
• farmakologii,
• anestezjologii,
• intensywnej terapii,
• genetyki.

Szpital specjalistyczny

Szpitale położnicze podzielone są na trzy stopnie referencyjności, niezależnie od tego, czy mamy do czynienia z palcówką prywatną, czy państwową. W związku z tym udzielona na oddziałach neonatologicznych pomoc będzie uzależniona właśnie od referencyjności szpitala.

Co oznaczają poszczególne stopnie referencyjności?

• I stopień – tutaj z założenia powinny rodzić się dzieci donoszone, zdrowe. Dopuszczalna jest także opieka nad dziećmi urodzonymi pomiędzy 35 a 37 tygodniem ciąży, o ile nie posiadają większych patologii oraz nasilonych objawów chorobowych. Takich szpitali jest w Polsce najwięcej, zazwyczaj są to placówki miejskie i rejonowe.
• II stopień- w tym stopniu referencyjności znajdują się ciąże zagrożone. Placówka ma do dyspozycji oddział neonatologii i intensywnej terapii. Ta kategoria jest zazwyczaj charakterystyczna dla szpitali wojewódzkich.
• III stopień – w tym miejscu prowadzi się opiekę nad ciążami patologicznymi, o wysokim zagrożeniu. Ciążami gdzie istnieje ryzyko urodzenia dziecka przed 31 tygodniem ciąży. Tutaj na oddziale neonatologicznym znajdować się będą dzieci o wadze urodzeniowej poniżej jednego kilograma oraz z różnymi chorobami i wadami genetycznymi. Do tego stopnia zaliczają się zazwyczaj szpitale kliniczne uczelni medycznych.

Noworodek już od samego początku wymaga szczególnej opieki.

Co wtedy, gdy takie dziecko rodzi się przed terminem?

Z powodu niedojrzałości układu odpornościowego i ilości inwazyjnych procedur medycznych istnieje wysokie ryzyko zachorowań takich dzieci. Wcześniactwo jest stanem patologicznym noworodka i oznacza przyjście na świat po ukończeniu 22 tygodnia ciąży, a przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży.

Kiedy potrzebna jest opieka neonatologiczna?

Opieką neonatologów są otoczone zazwyczaj wcześniaki i noworodki z problemami okresu okołoporodowego. Mowa tutaj o dzieciach, które przyszły na świat zbyt wcześnie, są małe oraz z różnymi schorzeniami.

Nie wszystkie dzieci rodzą się w szpitalu. Przyjrzyjmy się jednak tym, które mają okazję poznać świat po raz pierwszy właśnie w tej placówce.

Jakie badania wykonuje się zaraz po urodzeniu?

Zaraz po narodzeniu dziecko zostaje poddane przez neonatologa ocenie przygotowania do życia. Ocena odbywa się za pomocą skali Apgar. Sprawdzany jest wtedy ogólny stan zdrowotny, aby ocenić, czy wymaga interwencji neonatologów.

Współczesne środowisko naukowe podkreśla negatywne konsekwencje przyjścia dziecka na świat drogą niefizjologiczną. Cięcie cesarskie wpływa nie tylko na stan zdrowia kobiety, ale także dzieci. Noworodki po cięciu cesarskim muszą być obserwowane przez neonatologów. Głównie przez wzgląd na pojawiające się często problemy z oddychaniem u dzieci z ciąży donoszonych przed zakończeniem 39. tygodnia ciąży. A także przez zwiększone ryzyko rozwoju zaburzeń w układzie immunologicznym (astma, alergie, cukrzyca typu 1).

Noworodki, które przyszły na świat za pomocą cięcia cesarskiego po narodzeniu przychodzą, na okres obserwacji mamy, do sali obserwacyjnej na tzw. fizjologicznych noworodkach. Jest to zazwyczaj sala, w której znajdują się inkubatory otwarte i zamknięte, jak również zwykłe łóżeczka.

Jeżeli natomiast już po porodzie są jakieś zastrzeżenia związane z noworodkiem, to trafia on na Oddział Neonatologii i Intensywnej Terapii. Właśnie tam znajduje się także pododdział patologii noworodka.  Jest to miejsce, w którym znajduje się więcej specjalistycznego sprzętu oraz więcej inkubatorów.

Intensywna Terapia i Patologia Noworodka
Dzieci tam przebywające czasami potrzebują wspomagania oddechu (inwazyjnego lub nieinwazyjnego), czasem muszą mieć nakłutą opłucną. Ekstremalne problemy zdrowotne, z którymi mogą mieć do czynienia noworodki to martwicze zapalenie jelit oraz sepsa.

Kiedy warto udać się do poradni neonatologicznej?

Poradnie Neonatologiczne zakładane są przy szpitalach. Zapewniają one opiekę nad dziećmi, które się tam urodziły oraz nad noworodkami z innych placówek. Przed udaniem się do Poradni Neonatologicznej należy zdobyć odpowiednie skierowanie wystawiane przez szpital lub lekarza rodzinnego.

Pierwszym przypadkiem, kiedy należy się zgłosić do poradni neonatologicznej, jest umówiona wizyta kontrolna. Zazwyczaj dzieci, które wymagają kontroli, są zapisywane na termin już w dniu wypisu ze szpitala. Otrzymują wtedy skierowanie do Poradni neonatologicznej.

Należy tutaj podkreślić, że neonatolog zajmuje się dzieckiem dopiero co urodzonym, do około miesiąca czasu. Opieka ta w formie konsultacji  może przedłużyć się nawet do pięciu – sześciu lat, o ile problemy zdrowotne są powiązane z okresem noworodkowym. Neonatolog pracuje zazwyczaj w szpitalu, jak również w poradniach przyszpitalnych.

Pediatra zajmuje się natomiast dziećmi do około 15 roku życia i zazwyczaj prowadzi praktykę lekarską w ośrodkach zdrowia. Jeśli już dziecko po urodzeniu zostało wypisane ze szpitala, a pojawiają się problemy, które powinny być nadzorowane w Poradni Neonatologicznej, to najlepiej udać się właśnie do lekarza rodzinnego, aby wypisał stosowne skierowanie.

Zazwyczaj do poradni neonatologicznej zgłaszają się rodzice z noworodkami, które w po porodzie miały problemy ze stanem zdrowia. Mogą to też być dzieci, które urodziły się zdrowe, ale w okresie noworodkowym pojawiły się niepokojące objawy.

Do poradni neonatologiocznej przyjmowane są dzieci, które miały problem z:

• Małą ilość punktów podczas oceny skali Apgar,
• podejrzeniem wad wrodzonych,
• schorzeniem w okresie prenatalnym lub już po narodzeniu,
• zespołem neurologicznym,
• z oddychaniem,
• drgawkami,
• z anemią,
• ze wzrostem wagi (brak apetytu),
• częstymi biegunkami,
• bolesnymi zaparciami,
• wymiotami,
• ulewaniem pokarmu,
• ze zmianami skórnymi,
• nadmierną sennością (w połączeniu z krótkimi okresami aktywności),
• długotrwałą żółtaczką.

Podsumowując, warto pamiętać o tym, że do Poradni Neonatologicznej przyjmowane są dzieci, które nie ukończyły jeszcze 1 roku życia. W uzasadnionych przypadkach, jak np. wcześniactwo, opieka może być przedłużona nawet do 3 roku życia. Jakie badania wykonuje Poradnia Neonatologiczna w ramach wizyty?

Poradnia jest w stanie zrobić badania: fizykalne, prawidłowości odżywiania (wsparcie laktacyjne), ocenę rozwoju psychofizycznego oraz ocenę żółtaczki (nieinwazyjny pomiar poziomu bilirubiny). Jeśli istnieje taka potrzeba, to pobrane są również próbki krwi do badań laboratoryjnych. Tutaj dokonywana jest również ocena, czy należy udać się do innych poradni specjalistycznych oraz na odpowiednią fizykoterapię.

Bibliografia
1. Morga J., Narodziny polskiej neonatologii. Wspomnienia lekarzy, Warszawa 2018.
2. Szewczyk K., Decyzje krytyczne w neonatologii i standardy ich podejmowania, „Diametros”, nr 26 (grudzień 2010).
3. Żywienie niemowląt i małych dzieci. Zasady postępowania w żywieniu zbiorowym, red. H. Weker, M. Barańska, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2014.