Stan rzucawkowy to napad lub seria napadów w czasie ciąży i pierwszych dni po porodzie. Ich podstawą jest zapaść krążeniowa. Stan przedrzucawkowy charakteryzuje się niewydolnością wielonarządową.
Wystąpienie rzucawki u kobiet w ciąży w warunkach szpitalnych jest obecnie rzadkością. Dzieje się tak dlatego, że obecnie stosowane terapie pozwalają na zapobieganie fazie napadowej. Jednakże pacjentki mogą zostać przyjęte do szpitala z epizodem rzucawki. W tym przypadku rzucawka często prowadzi do śmierci matki z powodu niewydolności wielonarządowej i obrzęku mózgu.
Przyczyny rzucawki poporodowej
Stan rzucawkowy poporodowy jest stanem wieloczynnikowym, w którym mechanizmem wyzwalającym jest dysfunkcja śródbłonka. W tej patologii komórki śródbłonka wyściełające wnętrze naczyń krwionośnych wydzielają substancje, które powodują skurcz naczyń krwionośnych i tworzenie się zakrzepów.
Wynikiem tego jest wzrost napięcia naczyń krwionośnych i przerwanie dopływu krwi do wszystkich narządów, a najgroźniej do mózgu, co ostatecznie prowadzi do drgawek.
Grupy ryzyka dla stanu przedrzucawkowego:
- kobiety w pierwszej ciąży;
- kobiety w ciąży w wieku powyżej 40 lat;
- pacjentki z ciążą mnogą;
- ze stanem przedrzucawkowym w poprzedniej ciąży;
- z nadciśnieniem tętniczym;
- z otyłością;
- choroby nerek — przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, kłębuszkowe zapalenie nerek, kamica moczowa;
- z cukrzycą;
- choroby naczyniowe i autoimmunologiczne — toczeń rumieniowaty układowy,
- zespół antyfosfolipidowy;
- błąd przy porodzie;
- problemy hemostatyczne, np. dziedziczna trombofilia.
Stan przedrzucawkowy jest zwykle poprzedzony stanem przedrzucawkowym, powikłaniem ciąży z głęboką dysfunkcją wszystkich układów. Jednakże 30% przypadków rzucawki występuje bez stanu przedrzucawkowego. Ostatnie badania sugerują, że genetyczna predyspozycja do nadciśnienia jest głównym czynnikiem ryzyka stanu przedrzucawkowego.
Dodatkowe kryteria dla ciężkiego stanu przedrzucawkowego:
- nagłe wystąpienie lub nasilenie masywnego obrzęku;
- ból głowy;
- zaburzenia widzenia;
- ból w górnej połowie brzucha;
- mdłości i wymioty;
- tężyczka;
- zmniejszona ilość moczu.
Ciężkiemu stanowi przedrzucawkowemu towarzyszą zmiany w biochemicznych parametrach krwi:
- zmniejszenie liczby płytek krwi;
- zwiększa się stężenie enzymów wątrobowych AlAT, AsAT i kreatyniny.
Tężyczka — objawy
Tężyczka porodowa objawia się jako napad, który może być pojedynczy lub seria napadów, które następują po sobie w krótkich odstępach czasu. Seria napadów nazywana jest stanem eklampsji. Napady trwają 1 lub 2 minuty.
Okres działania przeciwdrgawkowego
W okresie przedkonwulsyjnym (wstępnym) zauważalne są drobne drgawki twarzy. Oko staje się nieruchome, źrenice rozszerzają się, a następnie cofają się pod górną powiekę i widoczne stają się białka. Kąciki ust opadają w dół. Gwałtowne drgawki mięśni twarzy, w tym powiek, rozprzestrzeniają się z góry na dół. Od twarzy do kończyn górnych. Dłonie są zaciśnięte w pięści. Oddychanie jest zachowane. Okres przedkonwulsyjny trwa 30 sekund.
Okres drgawek tonicznych
Następuje okres skurczów tonicznych, podczas których mięśnie całego ciała kurczą się tężcowo. Skurcz tetaniczny mięśnia jest ciągłym napięciem mięśnia bez odpoczynku pomiędzy kolejnymi skurczami. Po szarpnięciu kończyn górnych głowa pacjenta zostaje odrzucona do tyłu. Cały tułów napina się, kręgosłup się wygina, szczęka się zaciska, oddech zatrzymuje się, a skóra twarzy staje się niebieska. Okres ten trwa 30 sekund.
Okres spazmów klonicznych
Po tym okresie następuje okres drgawek klonicznych — dotychczas nieruchoma zaczyna drgać ciągłymi konwulsjami. Drgawki rozprzestrzeniają się w dół ciała. Powoduje to, że pacjentka podskakuje na łóżku i gwałtownie porusza rękami i nogami. Całe ciało jest wstrząsane przez gwałtowne drgawki obejmujące twarz, ręce, nogi i tułów.
Pacjentka nie oddycha, a jej tętno jest niewyczuwalne. Stopniowo drgawki ustępują, pojawia się zachrypnięty oddech, z ust wydobywa się piana, zabarwiona krwią z powodu przygryzienia języka. Drgawki kloniczne trwają od 30 sekund do 1,5 minuty, czasami dłużej.
Rozwiązanie napadu drgawkowego
Pacjent bierze głośny oddech z chrapaniem, po którym następuje głęboki, skąpy oddech. Zakrwawiona piana wymiotuje z ust. Twarz staje się różowa, puls przyspiesza się, a źrenice stopniowo się zwężają. Świadomość powraca, jednak kobieta nie pamięta, co się stało.
Długotrwała utrata przytomności po napadzie drgawkowym nazywana jest”śpiączką rzucawkową”. Jej czas trwania wskazuje na ciężką rzucawkę. Śpiączka rzucawkowa może trwać dłużej niż 4-6 godzin.
Podczas ataku rzucawki występują skurcze mięśni oddechowych, wysuwanie się języka, zaburzenia oddychania. Zwiększa się wydzielanie śliny i wydzieliny oskrzelowej, co powoduje zamknięcie dróg oddechowych. Odruch kaszlowy jest nieobecny podczas ataku. Pojawia się hipoksja, czyli brak tlenu.
Ponieważ rzucawka występuje przy wysokim ciśnieniu krwi, serce jest bardziej obciążone. Wyjaśnia to nieprawidłowy rytm serca i zmiany w EKG. Krążenie zostaje zaburzone i rozwija się obrzęk płuc, powodując dalszą niewydolność serca.
Wzrost ciśnienia krwi i zaburzenia krążenia prowokują wzrost ciśnienia śródczaszkowego, a w konsekwencji wzrost częstotliwości ataków. Jeśli błędne koło nie zostanie przerwane, dochodzi do krwotoku mózgowego, zatrzymania oddechu, zatrzymania akcji serca i śmierci.
Nietypowy stan przedrzucawkowy
W atypowym lub „niekonwulsyjnym stanie przedrzucawkowym”, pacjentka nagle traci przytomność bez napadu drgawek. W nietypowym stanie przedrzucawkowym objawy kliniczne są następujące:
Na początku pojawia się silny ból głowy, mroczki przed oczami i drgawki mięśni twarzy. Nagle może dojść do całkowitej ślepoty, a pacjent zapada w śpiączkę z wysokim ciśnieniem krwi. Bardzo często ta postać rzucawki wiąże się z krwotokiem mózgowym.
Podstawową przyczyną rzucawki jest dysfunkcja ośrodkowego układu nerwowego, przez co jego pobudliwość gwałtownie wzrasta, a bodźce takie jak hałas, światło, ból mogą wywołać nowy napad.
Przed wystąpieniem rzucawki występują bóle głowy, niepokój, nadciśnienie tętnicze i zaburzenia snu.
Należy pamiętać, że rzucawka może wystąpić nie tylko w drugiej połowie ciąży, ale także w pierwszych dniach po porodzie. Dlatego ważne jest ich monitorowanie zarówno w czasie ciąży, jak i po porodzie (od 48 godzin do 4 tygodni po porodzie).
Zapobieganie
Stan rzucawkowy nie pojawia się nagle; zaczyna się stopniowo i może zostać powstrzymany przez doświadczonego klinicystę. Jeśli kobieta w ciąży jest zagrożona rzucawką, nie jest to dobre rokowanie, powinno zaalarmować lekarza.
Szczególny nacisk należy położyć na kryteria kliniczne:
- szybki wzrost masy ciała, niezgodny z wiekiem ciążowym;
- wysokie ciśnienie krwi;
- białko w moczu;
- objawy subiektywne, takie jak ból głowy, macicy, „migotanie” przed oczami, obrzęk;
- zmiany w badaniach biochemicznych krwi w postaci obniżenia białka, podwyższenia wyników testów czynnościowych wątroby, bilirubiny, związków azotowych;
- zmniejszenie liczby płytek krwi;
- nieprawidłowości w układzie krzepnięcia.
Wyniki te są wystarczające, aby przenieść ciężarną z grupy „normalnej” do „patologicznej”.