Niedokrwistość hemolityczna autoimmunologiczna jest bardzo rzadko występującą grupą chorób krwi. Jednocześnie jest zaburzeniem działania układu immunologicznego organizmu. W najbardziej ogólnym znaczeniu określa stan, kiedy ciało człowieka produkuje przeciwciała skierowane przeciwko własnym krwinkom czerwonym.
Układ odpornościowy człowieka, rozpoznając patogen, rozpoczyna produkcję przeciwciał, które mają go zwalczyć. Patogenem dla układu odpornościowego są między innymi obce komórki. Czasami jednak dochodzi do sytuacji, w której organizm myli własne komórki z obcymi i zaczyna wytwarzać przeciwko nim przeciwciała.
Co wtedy?
Jeżeli układ immunologiczny zaczyna atakować własne erytrocyty, mowa o niedokrwistości hemolitycznej autoimmunologicznej (AIHA, ang. AutoImmune Hemolytic Anemia). Niszczenie czerwonych krwinek przez układ odpornościowy polega na zmuszaniu ich do lizy, czyli do wywołania rozpadu własnej błony komórkowej. Skrócenie czasu przeżycia krwinek oznacza, że zamiast statystycznych 120-150 dni, pojedynczy erytrocyt krąży w organizmie tylko przez kilka dni. Ponieważ organizm nie nadąża z wytwarzaniem nowych czerwonych krwinek, efektem jest niedotlenienie organizmu i – w skrajnych przypadkach, jeżeli nie zostanie wdrożone leczenie – śmierć.
Badania wykazują, że AIHA może wystąpić nagle lub rozwijać się w organizmie latami, nie wywołując początkowo żadnych objawów. Ponadto, jest raczej schorzeniem osób dorosłych, u których bywa stanem przewlekłym i nawracającym. U dzieci – jeżeli występuje – jest schorzeniem wyleczalnym, przejściowym.
Przyczyny niedokrwistości hemolitycznej autoimmunologicznej
Niedokrwistość pierwotna
Elementy morfotyczne krwi – leukocyty, erytrocyty i trombocyty – są wytwarzane w szpiku kostnym. W formie dojrzałej są uwalniane do krwi, gdzie powinny spełniać swoją funkcję. Leukocyty, czyli krwinki białe, są częścią układu immunologicznego człowieka. Ich zadaniem jest wytwarzanie przeciwciał do walki z infekcją. O wystąpieniu niedokrwistości hemolitycznej autoimmunologicznej mówi się, gdy leukocyty wytwarzają przeciwciała przeciwko krwinkom czerwonym.
Takie zachowanie leukocytów może być spowodowane przez:
- Wystawienie organizmu na działanie niektórych toksyn i związków chemicznych, obecnych między innymi w farmaceutykach;
- Powikłania po przebytej infekcji;
- Transfuzję krwi niezgodną z grupą krwi biorcy;
- Konflikt serologiczny między krwią matki i jej nienarodzonego dziecka;
- Niektóre typy nowotworów.
Należy zaznaczyć, że anemia hemolityczna nie ma żadnego związku z anemią wywołaną niedoborem żelaza.
Niedokrwistość wtórna
Zdarza się, że AIHA występuje jako powikłanie lub złożona choroba współtowarzysząca innej chorobie. Zwykle, anemia hemolityczna pojawia się w przebiegu innego zaburzenia autoimmunologicznego, między innymi:
- Reumatoidalnego zapalenia stawów;
- Zespołu Sjörgena;
- Wrzodziejącego zapalenia jelita grubego;
- Chorób tarczycy, w tym choroby Hashimoto;
- Przewlekłych chorób nerek;
- Innych chorób osłabiających działanie układu immunologicznego.
Zdarza się, że niedokrwistość hemolityczna autoimmunologiczna zostaje wywołana przez zetknięcie organizmu z niektórymi wirusami. Badania wykazały, że następujące wirusy mają związek z AIHA:
- Wirus Epsteina-Barr, wywołujący przede wszystkim mononukleozę;
- Wirus odry;
- Czy tez wirus nagminnego zapalenia przyusznic (potocznie zwany wirusem świnki);
- Wirus różyczki;
- Wirus ospy wietrznej i półpaśca;
- oraz wirus zapalenia wątroby;
- Wirus HIV;
- Cytomegalowirus;
- Koronawirusy, w tym wirus SARS-CoV-2, wywołujący Covid-19.
Ponadto, dowiedziono, że leczenie niektórymi antybiotykami może prowadzić do wystąpienia AIHA. Ryzykiem obarczone są penicyliny, cefalosporyny, tektracykliny i erytromycyna. Może się również zdarzyć, że do AIHA doprowadzi wydłużone leczenie ibuprofenem.
W bardzo rzadkich przypadkach człowiek może odziedziczyć przeciwciała przeciwko swoim erytrocytom od matki – jeżeli doszło do wytwarzania przeciwciał przeciwko erytrocytom płodu, kiedy kobieta była w ciąży.
Typy i objawy niedokrwistości hemolitycznej autoimmunologicznej
Poza podziałem na niedokrwistość pierwotną i wtórną AIHA dzieli się również na ciepłą i zimną. Drugi podział jest zależny od klasy przeciwciał zaangażowanych w odpowiedź immunologiczną.
Ciepła AIHA
Ciepła hemoliza jest związana z działaniem przeciwciał klasy IgG. Klasa IgG to najczęściej spotykane przeciwciała we krwi człowieka. Pojawiają się po przebytym procesie chorobowym i odpowiadają za pamięć immunologiczną.
Oznacza to, że ponowne pojawienie się patogenu, z którym organizm walczył w przeszłości, spotka się z szybszą i bardziej agresywną odpowiedzią układu odpornościowego. Przeciwciała klasy IgG wiążą czerwone krwinki w temperaturze ciała człowieka lub wyższej (36-37℃). W związku z tym ciepły wariant AIHA jest diagnozowany w 80-90% przypadków hemolitycznej anemii autoimmunologicznej. Czas przeżycia krwinek czerwonych skraca się w temperaturze fizjologicznej.
Objawy ciepłej AIHA zwykle pojawiają się zwykle stopniowo, w ciągu kilku tygodni do kilku miesięcy. Bardzo rzadko zdarza się, że ciepła AIHA rozwija się w okresie kilku dni.
Podstawowe objawy ciepłej AIHA obejmują:
- Bladość lub zażółcenie skóry;
- Zmęczenie i zawroty głowy;
- Palpitacje serca.
Zimna AIHA
Zimna hemoliza spowodowana jest wiązaniem czerwonych krwinek przez przeciwciała klasy IgM – zimne aglutyniny – w temperaturze 0-4℃. Przeciwciała klasy IgM pojawiają się jako pierwsze podczas odpowiedzi immunologicznej i jest ich znacznie mniej niż przeciwciał IgG. Z tego powodu, zimna hemoliza jest diagnozowana u 10-20% osób chorych na anemię hemolityczną. Przeżycie krwinek czerwonych jest możliwe w temperaturze fizjologicznej.
Podstawowymi objawami zimnej AIHA są:
- Bladość lub zażółcenie skóry;
- Zmęczenie i zwroty głowy;
- Zimne stopy i dłonie;
- Bóle w klatce piersiowej i w nogach;
- Wymioty, nudności i biegunka;
- Ból i zsinienie dłoni i stóp;
- Objaw Raynauda – skurcz tętnic w obrębie dłoni, rzadziej stóp. Może pojawić się w pojedynczych palcach lub dotyczyć całych kończyn. Skóra najpierw blednie, a towarzyszy temu zaburzenie czucia. Następnie pojawia się zdrętwienie, ból, a na końcu zaczerwienienie skóry i uczucie pieczenia.
- Arytmia i inne zaburzenia rytmu serca.
Powszechne objawy AIHA
Poza objawami charakterystycznymi dla zimnej lub ciepłej AIHA, niedokrwistość hemolityczna autoimmunologiczna cechuje się również:
- Niewielką gorączką;
- Trudnościami ze skupieniem i zapamiętywaniem;
- Spłyceniem oddechu;
- Ciemnym odcieniem moczu;
- Bólami mięśni;
- Bólem języka;
- Oszołomieniem podczas zmiany pozycji z siedzącej lub leżącej na stojącą.
Diagnoza niedokrwistości hemolitycznej autoimmunologicznej
Rozpoznanie AIHA wykonuje się na podstawie badań krwi i badań moczu zleconych przez lekarza. Przede wszystkim, dowodem niedokrwistości są wyniki morfologii krwi. Dwa parametry tego badania – poziom hemoglobiny i hematokryt – mogą wskazywać na anemię, jeżeli wyniki mieszczą się poniżej dolnej granicy normy. Należy pamiętać, że niedobór żelaza nie jest wskaźnikiem anemii hemolitycznej.
Podejrzewając anemię hemolityczną autoimmunologiczną, lekarz powinien zlecić przeprowadzenie testu antyglobulinowego Coombsa. Jeżeli czerwone krwinki pacjenta są otoczone przeciwciałami IgG, odwirowaną frakcję erytrocytów należy poddać inkubacji z przeciwciałami skierowanymi przeciwko immunoglobulinom IgG – reagentem Coombsa. Jeżeli taka inkubacja prowadzi do aglutynacji czerwonych krwinek, test jest pozytywny w kierunku AIHA.
Jak wspomniano wcześniej, krwinki czerwone wytwarzane są w szpiku kostnym i jako dojrzałe komórki uwalniane są do krwiobiegu, aby spełniały swoje funkcje. W zdrowym organizmie razem z erytrocytami do krwi przedostają się również nie do końca dojrzałe czerwone krwinki, które później dojrzewają bezpośrednio we krwi. Są to retikulocyty. Podejrzewając u pacjenta niedokrwistość hemolityczną, lekarz może zlecić pomiar ilości retikulocytów we krwi, aby dowiedzieć się, czy organizm pacjenta nadąża z produkcją czerwonych krwinek, pomimo skrócenia czasu ich przeżycia.
Dobrym wskaźnikiem diagnostycznym niedokrwistości hemolitycznej jest poziom bilirubiny we krwi. Bilirubina to żółty barwnik – odpowiedzialny między innymi za żółtaczkę u noworodków – który jest produktem przemian metabolicznych hemoglobiny. Jeżeli dochodzi do skrócenia czasu przeżycia erytrocytów w wyniku hemolizy, hemoglobina jest uwalniana z erytrocytów do krwi i wędruje do wątroby. W wątrobie dochodzi do szeregu reakcji chemicznych, w wyniku których we krwi pojawia się bilirubina. Wysokie stężenie bilirubiny jest przyczyną zażółcenia skóry osób chorych na AIHA.
Podejrzenie zimnej AIHA pociąga za sobą wykonanie testu zimnych aglutynin. Jeżeli poddanie organizmu działaniu temperatur w zakresie 0-4℃ sprawia, że czerwone krwinki zaczynają się ze sobą sklejać (dochodzi do ich aglutynacji na zimno), oznacza to wynik pozytywny w kierunku zimnej AIHA.
Leczenie niedokrwistości hemolitycznej autoimmunologicznej
Leczenie tak złożonej choroby, jak AIHA zależy od kilku czynników. Jeżeli anemia wywołana chorobą jest nieznaczna, zwykle nie wdraża się żadnego leczenia. Jest przy tym bardzo prawdopodobne, że AIHA jako choroba współtowarzysząca innemu schorzeniu autoimmunologicznemu ustąpi samoistnie po wyleczeniu drugiej choroby. Około 70-80% pacjentów chorujących na AIHA nie wymaga interwencji lekarskiej.
Część pacjentów wymaga jednak wdrożenia leczenia farmaceutycznego, transfuzji krwi lub zabiegu chirurgicznego. Leczenie farmaceutyczne opiera się na terapii kortykosteroidami, których zadaniem jest osłabienie odpowiedzi immunologicznej. Jeżeli kortykosteroidy nie działają, lekarz może wdrożyć leczenie immunosupresantami, które powinno zapobiec zwróceniu się układu odpornościowego przeciwko własnemu szpikowi kostnemu. Dzięki temu komórki krwiotwórcze szpiku mają czas, aby wyprodukować nowe erytrocyty i podnieść ich poziom.
Jeżeli leczenie farmaceutykami nie działa, konieczne może się stać usunięcie śledziony. To właśnie ten organ jest odpowiedzialny za utylizację czerwonych krwinek, kiedy przestają spełniać swoją funkcję. Usunięcie śledziony pomaga zapobiec anemii.
Transfuzja krwi jest rozwiązaniem, jeżeli farmakoterapia nie działa, a zabieg chirurgiczny jest z różnych powodów niemożliwy.
Podsumowanie
Niedokrwistość hemolityczna autoimmunologiczna jest rzadką, niebezpieczną, ale uleczalną chorobą. Występuje samodzielnie lub jako złożona choroba współtowarzysząca innemu schorzeniu. Wywołać ją może szereg różnych przyczyn, bardzo często powszechnych w społeczeństwie, np. świnka, różyczka, odra czy antybiotyki. Mimo wszystko, co roku na AIHA zapada mniej niż 1 osoba na 100 000. W dobie światowej pandemii Covid-19 ten stosunek może ulec niewielkiemu podwyższeniu.